[붙임 1] 청소년운영위원회 지원자 구비 서류

청소년운영위원회 지원신청서

성 명			생년월일
소 속	※
집 주소
집 전화				E-mail
손 전화				비상연락처
활동 경력	기간	소속		내용		비고
	※ 특이사항
※「개인정보 보호법」제15조제1항제1호(개인정보의 수집・이용), 제17조제1항제1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집・이용 목적 : 2020년도 청소년운영위원회 지원자 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일 주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2021년 3월 31일한 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집・이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 함안군청소년수련관의 청소년운영위원회로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 2020년 월 일 신청자 _________________(인) 보호자 _________________(인) 함안군청소년수련관장 귀하

첨부 1. 자기소개서

2. 활동계획서

청소년운영위원회 보호자 동의서

성    명：

생년월일：

본인은 위 청소년이 (함안군청소년수련관) □제 5기 청소년운영위원회□ 위원으로 위촉되어 활동하는 데 동의합니다.

보호자  성 명：

주 소：

청소년과의 관계：

년    월      일

보 호 자：           (인)

※  만 19세 미만 청소년일 경우 제출

개인정보 수집 · 활용동의서

∎ 관리부서 : 함안군청소년수련관 청소년사업팀

∎ 관련법규 :「개인정보 보호법」제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용[필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
이름, 생년월일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록

※ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년운영위원회 활동에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의하십니까?        □동의함.       □동의하지 않음.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보

수집 및 활용에 동의함.

20    년      월       일

성    명 :               (인)

함안군청소년수련관 장 귀하

함안군청소년수련관 청소년운영위원회 자기소개서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

청소년 운영위원회 지원동기, 함안군청소년수련관 운영 및 프로그램에 대한 자신의 생각

함안 청소년들을 위한 함안군청소년수련관의 역할 등을 포함하여 작성(2매 이내)

함안군청소년수련관 청소년운영위원회 활동계획서

※  본인이 함안군청소년수련관 청소년운영위원회가 되었을 때

해 보고 싶은 활동이나 프로그램 혹은

함안군청소년수련관의 발전을 위한 아이디어를 작성해 주세요.

[일정한 양식 없이 자유롭게 작성 (2매 이내)]